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Adverse reaction information不良反應信息

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不良反應上報表
上報前認真閱讀說明書
*姓名
*性別
*年齡
*體重
*電話
*藥品名稱
*藥品批號
*用藥原因
*用藥起止時間
*用法用量
*不良反應癥狀
*不良反應時間
*買藥地址
*不良反應事件過程描述
并用藥品
生產廠家
藥品批號
用法用量
用藥起止時間
用藥原因
用藥起止時間
注:標注?為必填項目 并用藥品:在服用被公司藥品同時,一起服用其他的藥品。